Анкета

Ваше имя (обязательно)
Фамилия (обязательно)

Страна (обязательно)
Город (обязательно)

Телефон с кодом страны и оператора (обязательно)
Профессия на данный момент (обязательно)

Предпочтительный мессенджер для обмена файлами и сообщениями
TelegramViberWhatsapp

Предпочтительный способ для проведения он-лайн консультаций
ZoomWhatsappViber

Ваш e-mail (обязательно)

Дата и год рождения

Рост, см
Вес текущий, кг
Вес желаемый, кг
Объем шеи, см:
Объем груди, см:
Объем талии, см:
Объем бедер, см:
Рабочее давление, мм рт. ст.:

Занимаетесь ли Вы спортом?
ДаНет
Каким видом спорта?
Как часто занимаетесь Вы спортом?
—Выберите вариант—1 раз в неделю2-3 раза в неделюболее 3 раз в неделюкаждый деньне занимаюсь

Употребляете ли Вы алкоголь?
3-4 раза в неделю1-2 раза в неделюТолько по большим праздникамНе употребляю совсем

Придерживаетесь ли Вы какой-либо системы питания?
ВегетарианствоВеганствоДругоеНет

Принимаете ли Вы витамины или БАДы в данное время (какие и в какой мере)?

Сколько Вы в день употребляете воды в мл?
В первой или второй половине дня преимущественно?В первойВо второйРавномерноКогда как

Причина обращения к нутрициологу? Что вы хотите скорректировать?
Планируемый результат
Стабильность веса? Стабилен с годамиКаждый год понемногу увеличиваетсяРезко растетВес падает
Был ли опыт применения диет и его результат? ДаНетРезультат был, но сейчас пропал

Есть ли аллергии (сезонные, контактно-бытовые, на продукты питания и медикаменты)?

НИЖЕ ОТМЕТЬТЕ, ВСЕ, ЧТО ЕСТЬ В НАЛИЧИИ У ВАС:
храпдерматитыаллергический насморк или дрперхоть или себореявысыпания или акненочная жажданочная потливостьболи в суставахболи в мышцахломкость ногтейвыпадение волосчасто мерзнитевсе время жаркотремор рукприступы беспокойства или паникидепрессияухудшение памятипотеря концентрации вниманияповышенная агрессивность/ плаксивостьволосы на теле в неположенных местах

Какие есть еще жалобы на здоровье (опишите)?
Стабильность настроения в течении дня
В котором часу вы, как правило, засыпаете?
В котором часу вы, как правило, просыпаетесь утром?
Просыпаетесь ли ночью, как часто, по какой причине?
Чувствуете ли вы себя утром бодрым и отдохнувшим человеком?
Как часто болеете ОРВИ, бывают ли после них осложнения и прием антибиотиков?
Перенесенные заболевания, операции и травмы
Установленные диагнозы и примененные протоколы лечения (если помните)
Медпрепараты/гормоны, которые вы принимаете на постоянной основе
Охарактеризуйте состояние вашего желудочно-кишечного тракта
Знаете ли кислотность желудка (прикрепить исследования, если есть)
Прикрепленный файл

Часто ли вздутия, изжога?
Регулярность стула: сколько раз в день?
0-111-22-3более 3

Часто ли запоры или поносы (опишите)?

Нелюбимые продукты, причина
Любимые продукты питания
Есть ли у вас зависимость от кофе/кофеина?
да, жить не могу без кофене знаю, выпиваю 1-2 чашки кофеНет

Опишите ваш типичный дневной рацион с момента, когда вы проснулись утром и до момента засыпания ночью (с указанием времени и состава еды и напитков).
Как часто в вашем меню сдоба или десерты?
ежедневно2-3 раза в неделю2-3 раза в месяц

Откуда вы обо мне узнали?
instagramfacebookgoogle/yandexe-mailрекомендация знакомых

Дополнительный прикрепленный файл

ИМЯ и ФАМИЛИЯ ребенка
ИМЯ и ФАМИЛИЯ родителя или другого лица
Контактный телефон

Предпочтительный мессенджер для обмена файлами и сообщениями
TelegramViberWhatsapp

Предпочтительный способ для проведения он-лайн консультаций
ZoomWhatsappViber

ЧИСЛО, МЕСЯЦ И ГОД РОЖДЕНИЯ
Рост, см
Вес текущий, кг

ПРИНИМАЕТ ЛИ РЕБЕНОК ВИТАМИНЫ ИЛИ БАДЫ В ДАННОЕ ВРЕМЯ (КАКИЕ И В КАКОЙ ДОЗИРОВКЕ)?
ВОДА В ДЕНЬ, МЛ. В ПЕРВОЙ ИЛИ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ ДНЯ ПЕИМУЩЕСТВЕННО?

ПРИЧИНА ОБРАЩЕНИЯ? ЧТО ВЫ ХОТИТЕ СКОРРЕКТИРОВАТЬ?
КАК ПРОТЕКАЛА ВАША БЕРЕМЕННОСТЬ?
БЫЛИ ЛИ ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ?
БЫЛИ ЛИ ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ?

РАЗВИВАЛСЯ ЛИ РЕБЕНОК ДО 1 ГОДА СОГЛАСНО ВОЗРАСТА НОРМАЛЬНО ИЛИ БЫЛИ ОТКЛОНЕНИЯ (ОПИШИТЕ)?
ОПИШИТЕ ХАРАКТЕР РЕБЕНКА, ЕГО ТЕМПЕРАМЕНТ И ХАРАКТЕРНОЕ ПОВЕДЕНИЕ (ВСЕ, ЧТО ПОСЧИТАЕТЕ НУЖНЫМ)
ОПИШИТЕ ЕГО ТИПИЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА СТРЕСС ИЛИ ОБИДУ
ЕСТЬ ЛИ АЛЕРГИИ (СЕЗОННЫЕ, КОНТАКТНО-БЫТОВЫЕ, НА ПРОДУКТЫ ПИТАНИЯ ИЛИ МЕДИКАМЕНТЫ)?

НИЖЕ ОТМЕТЬТЕ, ВСЕ, ЧТО ЕСТЬ В НАЛИЧИИ У РЕБЕНКА:
дерматитывысыпания или акнеаллергический насморк или дрперхоть или другие проблемы с кожей головыночная жажданочная потливостьболи в суставахболи в мышцахломкость ногтейночью спит крепко и спокойноспит тревожно, часто снятся плохие сныочевидное выпадение волосребенок часто мерзнетребенку все время жаркочасто бывает беспокойнымтяжело сосредоточиться на одном делеплохая памятьучится новому с трудомбыстро обучается и хорошо все запоминаетповышенная агрессивностьизлишняя плаксивостьволосы на теле в неположенных для егопола местах

КАКИЕ ЕЩЕ ЕСТЬ ЖАЛОБЫ НА ЗДОРОВЬЕ (ОПИШИТЕ)?
В КОТОРОМ ЧАСУ, КАК ПРАВИЛО, РЕБЕНОК ЗАСЫПАЕТ?
В КОТОРОМ ЧАСУ, КАК ПРАВИЛО, ПРОСЫПАЕТСЯ УТРОМ?

ПРОСЫПАЕТСЯ ЛИ РЕБЕНОК НОЧЬЮ (В ТУАЛЕТ, ИЗ-ЗА ПЛОХОГО СНА И ДР.), КАК ЧАСТО?
УТРОМ РЕБЕНОК БОДРЫЙ И ОТДОХНУВШИЙ (В КАКОМ НАСТРОЕНИИ КАК ПРАВИЛО)?

КАК ЧАСТО БОЛЕЕТ ОРВИ, БЫВАЮТ ЛИ ПОСЛЕ НИХ ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРИЕМ АНТИБИОТИКОВ?
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОПЕРАЦИИ И ТРАВМЫ
УСТАНОВЛЕННЫЕ ДИАГНОЗЫ И ПРИМЕНЕННЫЕ ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ (С УКАЗАНИЕ ПРЕПАРАТОВ, ДОЗИРОВОК И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ)
МЕДПРЕПАРАТЫ/ГОРМОНЫ, КОТОРЫЕ РЕБЕНОК ПРИНИМАЕТЕ НА ПОСТОЯННОЙ ОСНОВЕ

ОХАРАКТЕРИЗУЙТЕ СОСТОЯНИЕ ЕГО ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ЧАСТО ЛИ ЖАЛУЕТСЯ НА ТО, ЧТО БОЛИТ ЖИВОТИК?
ЧАСТО ЛИ ВЗДУТИЯ, ИЗЛИШНЕЕ ГАЗООБРАЗОВАНИЕ?
РЕГУЛЯРНОСТЬ СТУЛА (СКОЛЬКО РАЗ В ДЕНЬ)
ОПИШИТЕ СФОРМИРОВАН ЛИ КАЛ (КОЛБАСКА) ИЛИ СЛИШКОМ МЯГКИЙ И НЕОФОРМЛЕННЫЙ?

НЕЛЮБИМЫЕ ПРОДУКТЫ РЕБЕНКА
ЛЮБИМЫЕ ПРОДУКТЫ РЕБЕНКА
ОПИШИТЕ ТИПИЧНЫЙ ДНЕВНОЙ РАЦИОН РЕБЕНКА (С УКАЗАНИЕМ ВРЕМЕНИ И СОСТАВА ЕДЫ И НАПИТКОВ)
КАК ЧАСТО В ЕГО МЕНЮ ЗДОБА ИЛИ ДЕСЕРТЫ?